Entrevista

Carlos Manuel: " O nosso país não dispõe de possibilidades económicas para realizar testes em massa”

Carlos Mariano Manuel é professor catedrático há 23 anos e médico patologista. Lecciona na Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto, depois de já o ter feito na Faculdade de Medicina da Universidade de Humboldt, Berlim, Alemanha, a mais antiga da capital alemã. Nesta entrevista ao Jornal de Angola, entre outros assuntos, fala da abordagem do país à pandemia da Covid-19. “As medidas de confinamento, apesar de asfixiarem a economia, são indispensáveis para impedir a erupção massiva da pandemia na sociedade”, explica.

08/05/2020  Última atualização 08H37
Edições Novembro

Sei que é um homem fascinado pelo saber, razão pela qual não se limita a navegar apenas na área em que se formou. Mas, hoje, gostaria de conversar apenas com o médico patologista. É patologista há quantos anos?

Agradecemos-lhe, pessoalmente e, por seu intermédio, o Conselho de Administração deste órgão de comunicação social, por nos haver consultado para contribuir na elucidação, com fundamentos científicos, para o vosso público leitor, sobre os múltiplos aspectos relativos à pandemia em curso e a sua incidência no nosso país, bem como acerca do papel reservado à Patologia, especialidade médica de que somos cultores há caminho de quatro décadas, no âmbito da assistência integral e investigação das doenças, em geral, e da Covid-19, em particular.

Qual é o grau de importância deste ramo da Medicina no diagnóstico de doenças?

O exercício da Medicina, em benefício de um indivíduo isolado ou sobre uma colectividade, para que esteja em conformidade com fundamentos científicos, deve subordinar-se ao estabelecimento sequencial das fases do diagnóstico, da terapêutica e respectivo monitoramento dos seus efeitos, do prognóstico e da reabilitação. Nessa conformidade, a Patologia surge como uma especialidade médica essencialmente diagnóstica e excepcionalmente terapêutica, que determina a natureza e causa das doenças, a partir da observação visual das alterações características das doenças nos órgãos externos e internos dos doentes.

Quais são as principais funções do médico patologista?

Em conformidade com a breve descrição feita na resposta anterior, a Patologia integra-se numa abordagem multidisciplinar dos doentes individualmente ou na colectividade. As responsabilidades assistenciais do médico patologista consistem em descobrir a natureza e a causa das doenças, para possibilitar aos colegas cultores das especialidades diagnóstico-terapêuticas a administração dos recursos e medidas terapêuticas cirúrgicas e não cirúrgicas correctas, em conformidade e em cada contexto com o estado da arte da ciência médica. Toda esta constelação de formas de estudo das doenças reservam ao patologista um papel privilegiado nos âmbitos do magistério superior e investigação aplicada e básica das ciências médicas.

Será por essa razão que a Patologia é considerada, na gíria médica, a especialidade das especialidades?

Jamais partilhamos do snobismo dos patologistas e disso sempre fizemos testemunho aos discípulos e colegas subordinados e superiores com quem tivemos a sorte de nos encontrar ao longo de décadas do exercício do magistério superior e da medicina no País e na Europa. Não negamos que existam alguns aforismos com o mesmo significado, como o que cita, e que foram sempre atribuídos na linguagem coloquial médica aos patologistas.

Admite a afirmação segundo a qual o médico patologista é um “fiscalizador” dos actos médicos desenvolvidos por outros especialistas, por utilizar técnicas modernas, para chegar a um diagnóstico mais preciso?

De facto, é uma atribuição da Patologia velar não apenas pelo rigor dos diagnósticos, mas também monitorar, quando necessário, dos métodos biópsico e necrópsico os efeitos nos organismos dos doentes dos tratamentos instituídos e da qualidade da assistência médica prestada numa instituição sanitária. É um papel que gera, às vezes, tensões, pelo que deve ser realizado com elevada modéstia e papel persuasor dos patologistas e, assim, deve sê-lo cada vez mais, quando o exercício clínico decorre, como no nosso país, em ambiente de elevados constrangimentos materiais e organizativos.

O médico patologista trabalha ou não em consultórios e que qualquer pessoa que não se sinta bem de saúde possa marcar uma consulta com ele?

O patologista não necessita de ver o doente no seu todo, para estabelecer a eventual doença de que é portador. Basta um fragmento de pelo menos 5mm de tecido do sítio onde se localiza a doença, para a sua natureza e causa ser determinada e elaborar-se o respectivo relatório determinativo do diagnóstico, destinado ao colega que tem o doente sob assistência. Portanto, neste fluxograma, o patologista precede à instituição da terapêutica e actua, grosso modo, como o realizador, na arte do cinema, antes do filme ser mostrado ao público. Mas se a organização do trabalho na instituição sanitária o recomendar, é óbvio que o patologista deve também integrar, como ocorre com frequência, o “frontdesk” na interacção com os doentes.

É recomendável que, depois de receber o diagnóstico, o doente procure por um médico patologista para receber uma segunda opinião?

Nada deve impedir, se for caso disso, que um paciente procure esclarecimento mais adequado junto do Patologista, sobre o significado de alguma patologia que lhe haja sido diagnosticada, porque, apesar da complexidade do trabalho do patologista, não é, como acima se referiu, a propósito dos aforismos, uma figura deificada e acima do comum dos seus pares. Aliás, as tendências internacionais recomendam um envolvimento cada vez maior dos patologistas na interacção com os doentes, devido à subtil expertise de que são depositários, especialmente na patologia oncológica.

Uma vez que a malária é, até hoje, a principal causa de morte em Angola, a Patologia tem tido uma grande intervenção no diagnóstico correcto de casos da doença no país?

A malária é um hemoparasita, quer dizer, encontra-se essencialmente no sangue. A identificação desse parasita, por se encontrar num fluido, incumbe em primeira instância ao laboratório clínico. Contudo, a Patologia determina, com frequência, as complicações e, às vezes, não antes suspeitadas por outras especialidades nas suas formas crónicas, que a malária provoca em órgãos parenquimatosos (sólidos), nas diferentes abordagens metodológicas e diagnósticas acima referidas. Finalmente, incumbe à Patologia detalhar e demonstrar a devastação que a malária provoca em todos os órgãos do organismo, constituindo os pressupostos sobre os quais se baseiam o entendimento dos mecanismos da infecção palúdica (fisiopatologia) e as abordagens terapêuticas.

Quais são as principais características do quadro epidemiológico de Angola?

O quadro epidemiológico do nosso país é caracterizado por patologias determinadas pelos constrangimentos sociais da população, pelas complicações da natural falta de imunidade das crianças, pelas exigências da assistência materna ou pró-criativa, pelos traumas decorrentes de acidentes de viação e de agressões intencionais, pelos microrganismos inerentes aos biomas da região intertropical e deficiente salubridade nas comunidades, traduzidas com frequência em doenças infecciosas transmissíveis, doenças hereditárias morando, igualmente, entre nós, a mais frequente na etnia negroide, que é a anemia de células falciformes, as doenças emergentes, como a hiperendemia do HIV/SIDA, as que são expectáveis em qualquer sociedade, resultantes do avanço progressivo da idade, comummente designadas de doenças crónicas não transmissíveis, como as doenças crónicas cardiovasculares, metabólicas e oncológicas e as que, periodicamente, nos envolvem no quadro de pandemias ou surtos epidémicos regionais e nacionais.

Que avaliação faz da política de formação de médicos especialistas pelo Ministério da Saúde?

Não somos juízes nem ousamos avaliar o trabalho dos outros e sobretudo de entidades ou organismos superiores dos serviços e administração públicos do nosso País. Se formos encorajados a fazê-lo, algum dia, fá-lo-emos com humildade, em contexto e areópago próprios. É necessário, sobretudo, incentivar os compatriotas que assumem responsabilidades públicas complexas em contextos tão exigentes e determinados negativamente, numa perspectiva mais geral, pela História recente e remota da nossa Nação.

Que critérios devem ser tidos em conta, na sua opinião, na formação de médicos especialistas?

A formação, numa determinada especialidade médica, é destinada aos profissionais de saúde que concluíram o curso superior de medicina e consiste em submeterem-se em meio institucional idóneo a um processo de aquisição de conhecimentos científicos e competências práticas com duração variável, entre 4 a 6 anos, com vista a adquirirem autonomia de intervenção assistencial nos âmbitos de saber o que e como fazer com segurança para o paciente. A formação de especialistas em medicina é uma actividade de pós-graduação, plurianual, realizada numa instituição idónea, do ponto de vista organizativo, do seu acervo material e de recursos humanos diferenciados e termina com uma prova oficial, em que o candidato a especialista é certificado por haver demonstrado ser capaz de, fundando-se em conhecimentos científicos e habilidades práticas, com segurança e autonomia, proteger a saúde dos utentes de ameaças potenciais e reais. Se qualquer dos critérios referidos inexistir, o próprio profissional de saúde é que se converte em ameaça à vida dos utentes e o sistema que lhe conferiu a certificação é conivente nessa fraude perigosa.

Sendo a Medicina uma ciência que exige actualização permanente, não seria conveniente que o Estado criasse uma política de incentivos, que passaria pelo envio de técnicos de saúde mais dedicados a conferências internacionais no exterior do país?

A “actualização permanente” dos médicos é um imperativo incontornável e contínuo, sem a qual pode pôr-se em risco a segurança dos seus actos. Ela deve primordialmente estar integrada na prestação da sua actividade laboral regular, formalmente organizada e realizada, bem como quotidianamente supervisionada por profissionais com maior experiência científica e profissional. Do que precede, resulta que as equipas clínicas institucionais devem ser plurais e possuir estrutura piramidal, com os profissionais mais jovens na base e os mais experientes no vértice. A disciplina de rigor quase castrense e o controlo vertical e horizontal da actividade documentada dos médicos constituem os princípios em que repousa a confiabilidade e a qualidade da actividade clínica. Este esforço deve ser institucionalmente endógeno e nacional e a realização de actividades deste âmbito no estrangeiro deve ser supletiva. Se a componente endógena não estiver garantida, ocorre a pressão dos profissionais em procurarem-na no estrangeiro.

A propósito, o doutor tem ido a essas conferências?

Sempre que os nossos magros proventos e o mecenato das organizações científicas internacionais a que pertencemos no-lo permitem, temo-lo feito. Por outro lado, a Era digital já permite a realização de actividades formativas internacionais virtuais.

Consegue dizer-nos o número de patologistas angolanos formados, até hoje, e onde se encontram a exercer a actividade profissional?

O número exacto pode ser obtido da Ordem dos Médicos, mas não devem seguramente ultrapassar duas dezenas e a maioria, expectavelmente, exerce a sua actividade na capital, estando a maioria das províncias desprovidas desses especialistas. O quadro reflecte a insuficiência sistémica de recursos humanos diferenciados em serviço no nosso Sistema Nacional de Saúde.

Devido à importância conferida à Patologia no diagnóstico de doenças, a formação de mais especialistas não devia ser a prioridade das prioridades?

É difícil estabelecer “prioridades das prioridades”, em termos de cobertura em recursos humanos, materiais ou financeiros ligados à protecção sanitária pública das populações, em virtude das eventuais medidas não prioritárias provocarem assimetrias que redundam em insuficiências, que, por sua vez, podem anular os pretensos efeitos virtuosos das medidas julgadas prioritárias. Somos pelo equilíbrio na geração e distribuição dos recursos, obviamente, sem deixar de ponderar, na devida medida e não ao extremo, a relevância da prevalência de algumas patologias na morbi-mortalidade das populações.

A Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência da doença. A conquista e a manutenção desse estado para as populações não depende apenas da diversidade de recursos humanos e magnitude de recursos financeiros existentes, mas estão também bastante condicionadas ao perfil organizativo de cada país. A eficácia e eficiência dos Sistemas Nacionais de Saúde não são tradução dos Produtos Internos Brutos dos respectivos países, tendo a discrepância abismal existente nos Estados Unidos da América e o equilíbrio na Alemanha os exemplos paradigmáticos dessa asserção.

Mudando de assunto ... O mundo está, neste momento, praticamente paralisado, devido à pandemia do Novo Coronavírus, que já provocou mais de 200 mil mortos, duas das quais ocorridas em território nacional, e mais de dois milhões de infectados. Qual tem sido o papel do médico patologista no processo de combate à Covid-19?

Os patologistas, no nosso meio, já têm dado a sua contribuição permitida, embora possam ser solicitados a dá-la muito mais. Este exercício, solicitado pelo Jornal de Angola, é uma dessas contribuições. A Patologia é um método investigativo e de monitoramento poderosíssimo em toda essa problemática. No nosso país, o acento deve ser posto na elucidação ao nível popular e de concidadãos instruídos sobre a fenomenologia dessa doença, bem como impedir e simultaneamente preparar-se para eventuais cenários piores, onde a natureza sistémica e não apenas respiratória da doença deve ser levada em conta.

Ventiladores pulmonares não são os únicos meios para salvar da Covid-19

Disse que os patologistas, no nosso meio, já têm dado a sua contribuição. Entretanto, afirma que deviam fazê-lo mais. Que contribuição, em concreto, é que eles estão a dar e o que lhes falta fazer?

A comunidade médica nacional sempre se entregou com competência, devoção e sacrifício à protecção e restauração da saúde da esmagadora maioria dos angolanos, sem olhar aos enormes riscos a que sempre se expôs e aos privilégios que são percebidos em outros grupos de servidores do Estado. A prestação de trabalho assistencial nas instituições públicas da capital e do interior do país confere uma experiência, tão insubstituível, que só se sente, fica arquivada no íntimo de cada um e não se descreve.

Decorre desta tradição não constituir hábito entre os médicos angolanos apresentarem o rosário dos momentos em que concederam à angolanidade motivos de orgulho, porque nunca esperaram, nem nunca receberam, na sequência deles, mais do que a humilde gratidão dos utentes. E os patologistas nunca constituíram excepção a esta opção de vida, consistente em levar o bem ao próximo. Estes quadros continuam a estar disponíveis para o que der e vier na presente situação da pandemia da Covid-19.

Deve ou não ser o médico patologista a liderar a linha da frente de combate à Covid-19, transmitindo orientações específicas, como suporte técnico-científico e profissional, aos médicos de outras especialidades?

Depende da amplitude do que se entende por “linha da frente”, pelo que a resposta é não-sim. A “linha da frente”, para abordagem de uma epidemia de doentes com Covid-19, é multissectorial, o que está a obrigar até ao envolvimento de Chefes de Estado, e multidisciplinar, pela natureza sistémica, errática e emergente da doença.

O doutor está a acompanhar de perto ou à distância o evoluir do combate à Covid-19 em Angola?

Depende do que se entende por acompanhamento “de perto ou à distância” da situação. Julgamos que todos os cidadãos estão acompanhar de perto. Como profissional de saúde e cultor da academia, já no início da curva descendente da actividade laboral activa, não podemos estar passivos perante uma ameaça nacional, havendo, apesar da nossa resoluta abstinência de princípio ao mediatismo despropositado, algumas contribuições assumido formas públicas compatíveis com o estádio em que se encontra o nosso país em relação a essa pandemia e outras talvez venham a sê-lo.

Qual é a avaliação que faz aos resultados até agora alcançados por Angola no combate à Covid-19?

Comparados aos constrangimentos económicos e fragilidade institucional a que o país esta submetido, louvamos as medidas drásticas que foram tomadas pelo Executivo, para interromper a cadeia da transmissão vírica na comunidade. Se dispuséssemos de outras possibilidades económicas, poderia haver sido realizada prospecção de casos assintomáticos ou activos nas comunidades com intensa interacção fronteiriça. E se se concluísse pela não existência de casos nas províncias fronteiriças, a cerca sanitária poderia haver sido feita com menos constrangimentos nacionais, para os cidadãos e as autoridades, como está a acontecer nesta terceira fase do seu prolongamento.

Pode concluir-se que estamos no bom caminho?

O “bom caminho”, numa crise sanitária como a que está em curso, deve ser avaliado para períodos de cada dia, porque a situação pode descontrolar-se em virtude do inimigo ser invisível, deslocalizado e errático, ao ponto de, às vezes, poder estar hibernado nas pessoas e sem causar sintomas. O Executivo está certo ao apostar na vigilância cerrada e nas medidas em curso, apesar dos seus efeitos sociais colaterais e transitórios.

O doutor acredita que, se houver um respeito estrito das medidas de confinamento, Angola pode controlar a doença, a ponto de não vir a registar casos graves, que requeiram a utilização de ventiladores pulmonares?

Os ventiladores pulmonares não são os únicos recursos tecnológicos necessários na assistência dos doentes com Covid-19. São necessários aparelhos de hemodiálise (para reverter os quadros de insuficiência renal aguda), desfibriladores (para reverter as arritmias cardíacas frequentes na administração da hidroxicloroquina), vários instrumentos de exploração diagnóstica, etc., sem os quais as pessoas podem não falecer de insuficiência respiratória, mas de disfunções em outros órgãos. As medidas de confinamento, apesar de asfixiarem a economia, são indispensáveis para impedir a erupção massiva da pandemia na sociedade. Elas devem ser monitorizadas e geridas com base em pressupostos científicos, como, por exemplo, o cálculo do índice “R” da difusão da infecção na comunidade.

Alguns médicos defendem que a eficácia do combate à Covid-19, no país, passa pela feitura de testes em massa nas comunidades. É da mesma opinião?

O nosso país não dispõe de possibilidades económicas para a realização massiva de testes, como, por exemplo, se faz com as campanhas de imunização contra a poliomielite. Se as dispuséssemos com facilidade, como nos países do G7, seria o ideal, embora um teste negativo não tivesse o mesmo valor que um teste positivo, em virtude de existirem falsos negativos. Mas, considerando os nossos constrangimentos económicos e institucionais, já seria bom se conseguíssemos testar determinados grupos alvo, tais como comunidades fronteiriças, empreendedores dos grandes mercados informais, servidores de determinadas empresas, expostos a contactos com potenciais importadores da infecção, unidades de forças de defesa e segurança, instituições de ensino, etc.

Posso concluir, quando afirma que “um teste negativo não tem o mesmo valor que um teste positivo, em virtude de existirem falsos negativos”, que estamos a ter testes falsos negativos?

Não é possível afirmar-se com exactidão a existência de falsos negativos, num estádio em que temos uma prevalência e incidência de infecção por Sars-Cov-2, aparentemente, muito parcimoniosas. Mas há muitos factores relativos à natureza do material usado ou aos procedimentos laboratoriais, que podem levar um teste negativo ser falso, pelo que, mesmo sem suscitarmos intranquilidade, é recomendável as pessoas a quem haja sido feito um teste com resultado negativo não renunciarem aos cuidados necessários de protecção.

Angola registou os primeiros casos de contaminação local. No entender da ministra da Saúde, Sílvia Lutucuta, com isso, o país está a um passo de atingir a fase da contaminação comunitária. Como médico, o que se deve fazer, para se evitar este cenário?
Isolar numa estratégia concêntrica os contactos identificados e intensificar a vigilância epidemiológica, que nos parece estar a ser muito bem realizado, com os meios de que dispõem, pelas autoridades encarregadas de gerir esta situação de crise.

As epidemias existiram e hão de existir sempre

abe se na Comissão Multissectorial de Acompanhamento à Covid-19 estão médicos patologistas?

Não estamos ao corrente da estruturação da Comissão, mas, sendo constituída por individualidades que servem no nível central o nosso Estado, presumimos que esteja segmentada e apoiada por grupos técnicos, cuja composição poderá ser adaptada em função das exigências evolutivas da situação.

Tendo em conta a semelhança de alguns sintomas entre a Covid-19 e o Paludismo, não devia o médico patologista estar mais envolvido no combate à pandemia, aqui no nosso país, para se evitar falsos diagnósticos?
Em rigor, a Malária e a Covid-19 não põem problemas de diagnóstico diferencial. Contudo, a situação pode complicar-se pela possibilidade de poderem ocorrer simultaneamente numa mesma pessoa. Mas os quadros nacionais, pelo que ensinamos na Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto, não deverão ter dificuldades de diagnosticar e tratar casos de co-infecção das duas doenças.

Mais de 200 passageiros dos voos DT 651 e DT da TAAG, provenientes de Lisboa no dia 17 de Março, só recentemente começaram a ser testados. É correcto que assim se proceda?

Sim é correcto, com base no facto de o vírus poder estar hibernado num indivíduo assintomático ou com sintomas frustres, mantendo-se, entretanto, o mesmo indivíduo como fonte de infecção para outras pessoas. Esse grupo de passageiros constitui um grupo alvo, pois a doença é emergente e errática, pelo que em cada dia a comunidade científica está a aprender sobre os efeitos da mesma nos seres humanos.

Não é a primeira vez que o mundo é abalado por uma pandemia. Entre as várias, destaco a “Gripe Espanhola”, que infectou, de Janeiro de 1918 a Dezembro de 1920, 500 milhões, cerca de um quarto da população mundial na época. Estima-se que o número de mortos esteja entre 17 milhões a 50 milhões, tornando-a numa das epidemias mais mortais da história da humanidade. Com base nessa má experiência, o mundo já não devia estar preparado para lidar com outras pandemias?
As epidemias, e algumas com potencial pandémico, existiram e hão de existir sempre, na medida em que o ser humano é parte integrante dos biomas, onde também competem pela sobrevivência outros seres vivos ou entidades biológicas, como os parasitas, bactérias, clamídias, rickétsias, priões, vírus e fungos. Para além desses entes biológicos, ainda existem os vertebrados selvagens e domésticos, como os seres humanos, que ora são hospedeiros intermediários, ora hospedeiros definitivos. Por conseguinte, a ciência constitui a defesa mais sólida para a segurança da Humanidade e dos Estados.

Fala-se que o continente africano não está a ser muito afectado pela Covid-19, se comparado com outros, porque os africanos possuem defesas adquiridas por via do consumo de Coartem e Cloroquina. Essa informação corresponde à verdade?

Não corresponde à verdade. É uma desinformação, igual a que referiam há pouco tempo, segundo a qual a melanina protegia os negros (quando agora na América são os negros que falecem em 75 por cento dos casos por estarem em inferioridade na protecção social, o sol mata o vírus quando no Equador está a ocorrer a maior tragédia sanitária na História daquele país).

O que acha que terá falhado, para a doença escapar do controlo da China e espalhar-se pelo mundo?

É muito provável que não seja correcto atribuir ao antigamente chamado “Império do Meio” a culpa de ter incorrido em falhas, que teriam levado “a doença escapar do controlo da China”, pelo facto da natureza emergente e errática da doença, que poderá ter estado na base da eventualidade de muitas pessoas haverem entrado e saído da China, quando ainda a infecção estava no período de incubação.
Os pronunciamentos segundo os quais o vírus poderá haver sido criado na tentativa da criação da vacina contra o HIV- SIDA e saído acidentalmente do laboratório de virologia de Wuhan, onde estão especializados no estudo dos sete tipos de Coronavírus e, que no quadro da cooperação científica chino-americana, até já beneficiou de financiamentos americanos para a prossecução de projectos científicos, são controvérsias, que, por enquanto, ainda têm servido propósitos políticos, como a campanha presidencial americana, que ainda vai no adro.

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